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Doença ou lesão preexistente: qual o impacto no plano de saúde?

Plano de Saúde

Doença ou lesão preexistente: qual o impacto no plano de saúde?

O termo doença ou lesão preexistente (DLP) é utilizado na legislação da saúde suplementar do Brasil e influencia desde as regras de contratação até os procedimentos cobertos pelos planos de saúde.

Portanto, o usuário deve conhecer quais são as doenças ou lesões desse grupo e informá-las, caso as tenha, durante a contratação do serviço, para não ficar desamparado na necessidade de atendimento.

Se está curioso pelo tema e deseja conhecer quais são essas doenças ou lesões e quais são as opções de atendimento, continue a leitura e confira!

O que é doença ou lesão preexistente?

De acordo com a Resolução Normativa nº 162 (artigo 2º e inciso I) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “são consideradas doenças e lesões preexistentes que o consumidor, ou seu responsável legal, souber ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão”.

Esse termo é importante porque, quando declarada, a cobertura do plano de saúde será parcial para procedimentos de alto custo, pelo período de até 24 meses. Veremos mais detalhes sobre isso adiante.

Como afeta na contratação do plano de saúde?

As operadoras não podem, simplesmente, recusar um cliente porque ele desenvolveu uma doença ou lesão preexistente antes da contratação do plano. Contudo, a operadora tem respaldo legal para atribuir até 24 meses de suspensão parcial para procedimentos de alto custo, como cirurgias, exames de alta complexidade e UTI (internações) relacionadas às doenças declaradas no ato da contratação do plano.

Porém, existe um detalhe relacionado ao tipo de contratação do plano de saúde. Os contratos coletivos empresariais ou por adesão com 50 participantes ou mais não podem ter cláusulas de agravo ou de cobertura parcial temporária. Ou seja, essas regras só são válidas para a contratação de planos individuais/familiares ou coletivos com menos de 50 participantes.

Quais são os tipos de doenças ou lesões preexistentes mais comuns?

O órgão regulador dos planos de saúde no Brasil, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é a instituição responsável pela definição das DLPs. Ela não tem uma lista oficial com as doenças ou lesões classificadas como doenças ou lesões preexistentes, mas os casos mais comuns informados na Declaração de Saúde são:

        doenças cardiovasculares — arritmias, insuficiência cardíaca, hipertensão e aterosclerose;

        doenças respiratórias — asma, bronquite, sinusite, enfisema pulmonar e apneia obstrutiva do sono;

        doenças neurológicas — tumores, enxaqueca, epilepsia e Parkinson;

        doenças do sistema auditivo — labirintite e surdez;

        doenças do aparelho digestivo — gastrite, colite, úlcera e doença da vesícula biliar;

        doenças congênitas — síndrome de Down, anemia falciforme e doença de Huntington;

        doenças que afetam a visão — glaucoma, cegueira, catarata, miopia e astigmatismo;

        doenças osteomusculares — osteoporose, artrite, hérnia de disco, escoliose e artrose;

        doenças relacionadas ao trabalho — asma ocupacional, LER/DORT e silicose.

Tomando como base a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2019, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o ranking de doenças e lesões preexistentes é composto por:

1.     hipertensão;

2.     problema crônico de coluna;

3.     depressão;

4.     diabetes;

5.     artrite e outros tipos de reumatismo;

6.      doenças mentais como a ansiedade;

7.     doenças do coração;

8.     asma;

9.     câncer;

10.   distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT);

11.   acidente vascular cerebral (AVC);

12.   insuficiência renal crônica.

Como a doença ou lesão pré-existente é informada ao plano?

Durante a contratação, o usuário informa e assina um documento chamado de Declaração de Saúde. Há quem se sinta confortável de mentir nesse documento, no entanto, a omissão de DLP é fraude e pode resultar na suspensão ou rescisão do contrato.

Em caso de suspeita de fraude, a operadora pode solicitar uma perícia médica ou qualquer tipo de exame para constatar a existência ou não de DLPs. Se a omissão for comprovada, a operadora de saúde solicitará à ANS a abertura de um processo administrativo.

A agência, por sua vez, notifica o usuário para que ele se manifeste sobre as alegações recebidas. O beneficiário terá a chance de se defender, mas se ele não se manifestar no prazo estabelecido, o processo será avaliado com a documentação protocolada pela operadora.

Se o julgamento constatar a fraude e for favorável à operadora, o usuário poderá ser excluído do plano de saúde. Todos os gastos efetuados desde o momento da contratação passam a ter a responsabilidade do consumidor e deverão ser pagos integralmente à operadora.

O plano pode negar ou fazer restrições a pacientes com dlp?

A resposta de forma direta é “não”. Doenças ou lesões preexistentes são males crônicos que precisam de tratamento contínuo. Caso não recebam o cuidado necessário podem evoluir para formas graves, que demandam procedimentos de alta complexidade. No entanto, para o atendimento dessas condições, o plano pode fazer restrições no contrato: Cobertura Parcial Temporária (CPT), como explicado anteriormente.

Na Unimed Campinas, o usuário tem cobertura em grupo de municípios, no entanto, todos os clientes Unimed têm atendimento de urgência e emergência em todo o território nacional nos prontos-socorros do Sistema Unimed, independentemente da abrangência contratada.

A empresa oferece planos nos segmentos individual e familiar, para MEI e empresas de diversos portes. São mais de 3,5 mil médicos de todas as especialidades disponíveis para atender em 22 hospitais e 10 Hospitais Dia, além de mais de 200 clínicas e laboratórios credenciados.

A tradição da segunda cooperativa médica criada no Brasil (1970) unida da tecnologia e de serviços e soluções próprias somam uma plataforma com a melhor experiência em saúde para a região.

Como você viu, ter uma doença ou lesão preexistente traz algumas particularidades para o usuário do plano de saúde. Por isso, ele deve preencher corretamente a Declaração de Saúde no momento de adesão, com leitura detalhada do contrato para entender melhor as condições oferecidas de acordo com o tipo de plano escolhido.

Se você se interessou pelo tema e deseja ter acesso a mais detalhes, entre em contato conosco. Teremos prazer em esclarecer todas as suas dúvidas!

Conteúdo revisado pelo Conselho Técnico da Unimed Campinas. 


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